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Feststellung und Einstufung von Pflegebedürftigkeit

In der gesetzlichen Pflegeversicherung hängen die Leistungsansprüche dem Grund und dem Umfang nach davon ab, ob und ggf. welcher der drei Pflegestufen der Pflegebedüftige zuzuordnen ist. Immer wieder kommt es auf diesem neuen Rechtsgebiet zu Meinungsverschiedenheiten mit den Pflegekassen, über die jetzt das BSG zu befinden hatte:

Nach dem Gesetz gelten solche Personen als pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in zumindest erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Der erhebliche Pflegeaufwand rechtfertigt eine Einstufung in die Pflegestufe l. Diese setzt u.a. ein zeitliches Mindestmaß an Hilfebedarf bei der sogenannten Grundpflege voraus. Zur Grundpflege zählt das Gesetz vor allem die Verrichtungen in Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (sog. Behandlungspflege) sind nach einer neuen Entscheidung des BSG in diesem Zusammenhang nur dann zu berücksichtigen, wenn sie auch Bestandteil der Grundpflege sind. Dies ist aber etwa dann nicht der Fall, wenn Diabeteskranke Insulinspritzen benötigen.

Bei der Abgrenzung zwischen den Pflegestufen II (Schwerpflegebedürftige) und III (Schwerstpflegebedürftige) ist nicht nur der üblicherweise anfallende tägliche Zeitaufwand für die Pflegeleistung maßgeblich, sondern überdies, ob der Hilfebedarf so groß ist, daß jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muß, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit und Tag und Nacht anfallen kann (sog. Rund-um-die-Uhr-Betreuung). Eine Einstufung in die Pflegestufe 111 kommt daher nur dann in Betracht, wenn auch nachts regelmäßig Hilfe bei den Verrichtungen des Grundbedarfs tatsächlich geleistet werden muß. Nur eine ständige Bereitschaft zu nächtlichen Hilfeleistungen reicht nach einem Urteil des BSG nicht aus.

Angesichts der Vielzahl der Antragstellungen und der relativ geringen Personalausstattung des Medizinischen Dienstes der Pflegekassen werden die Einstufungen nicht immer mit der gebotenen Sorgfalt vorgenommen und bedürfen bereits in tatsächlicher Hinsicht kritischer und sachkundiger Überprüfung, vielfach auch im Hinblick auf die vorgenommenen Zeitvorgaben.

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